Pokud kojit, do jakého věku? A pokud se směsí, kterou si vybrat?

Výrobci mléčných směsí často slibují, že jedinečné složení jejich produktů bude mít dobrý vliv na zdraví a inteligenci dítěte. Ve většině případů však taková tvrzení neexistují. Dne 6. května 2020 vydala BMJ článek o přezkumu a ověření těchto tvrzení. Jedním z autorů tohoto textu je Daniil Moonblit, alergolog-imunolog, docent, Sechenov University a Imperial College London. Společně s ním jsme se rozhodli odpovědět na otázky čtenářů Medusy ohledně kojení a kojenecké výživy.

Marketingové požadavky na kojeneckou výživu by měly být zakázány, tvrdí Daniel Munblit a kolegové

Navzdory zlepšením kojenecké výživy během 150 let trvající historie je stále ve spojení s kojením spojena se zdravotními riziky pro matku a dítě. Výrobci se snaží tato rizika omezit změnami složení složení, které jsou často doprovázeny zdravotními nebo výživovými tvrzeními, která napomáhají diferenciaci produktů nebo zvyšují tržní hodnotu. Akademici a regulátoři však vyjádřili obavy, že tato tvrzení jsou často neopodstatněná a mohou podkopat úsilí na podporu kojení. 1 2 3 4 5 6Stávající regulační prostředí umožňuje uvádět tvrzení u potravinářských výrobků s nízkou úrovní důkazů, ale potenciální škody spojené s tvrzeními jsou vyšší u kojenecké výživy než u jiných potravin. Jak můžeme zabránit škodám spojeným s tvrzením o kojenecké výživě a zároveň zajistit, aby kojenci krmení kojeneckou výživou mohli mít prospěch ze zlepšení složení kojenecké výživy?

Potenciální poškození zdravotních a výživových údajů
Údaje o zdraví a výživě se běžně uvádějí pro širokou škálu potravinářských výrobků a úroveň důkazů podporujících tato tvrzení je různá. Zvláštní pozornost je však třeba věnovat tvrzením týkajícím se přípravků kojenecké výživy, které definujeme jako náhražky mateřského mléka pro použití v prvním roce života, včetně následné výživy a potravin pro zvláštní lékařské účely. Počáteční kojenecká výživa je konzumována podstatným podílem světových kojenců, často ve velkých objemech ve vztahu k jejich tělesné hmotnosti – obvykle 150-200 ml / kg / den pro mladé kojence krmené výhradně mlékem, což odpovídá 11-14 l / den pro dospělého o hmotnosti 70 kg. Vývojový stav kojenců znamená, že jakákoli potenciální poškození spojená s nároky na kojeneckou výživu mohou mít velký kumulativní dopad na jejich život. 7

Matky jsou také zranitelné během období, kdy se rozhodují pro kojení, přičemž až 20% zažívá duševní onemocnění během těhotenství nebo prvního roku života dítěte. 8 Agresivní podpora kojenecké výživy může ovlivnit rozhodnutí o použití kojeneckého mléka namísto mateřského mléka, 9 a zdravotní a výživová tvrzení pravděpodobně přispějí k tomuto procesu tím, že zredukují vnímané přínosy mateřského mléka oproti kojenecké výživě.

Kolonka 1uvádí některá zjištěná rizika používání kojenecké výživy namísto mateřského mléka pro kojence a matku. Potenciál nepříznivého účinku na kojení znamená, že nároky na kojeneckou výživu mohou způsobit více škody než u většiny ostatních potravinářských výrobků. I když jsou tvrzení vědecky podložená, je zde problém nerovnosti. Vzhledem k jedinečné úloze vlivu časných nutričních hodnot na zdraví a vývoj je obtížné zdůvodnit omezení přístupu ke zlepšeným přípravkům kojenecké výživy na ty, kdo platí prémii. Všechny změny složení, které jsou podloženy dobrými důkazy, by měly být zahrnuty do všech příslušných produktů. Špatně odůvodněná tvrzení mohou také způsobit nepřiměřenou inflaci cen pro spotřebitele nebo poskytovatele zdravotní péče. Pokud tato tvrzení znamenají účinné řešení problémů, jako je kolika, gastroezofageální reflux,

Několik skupin navrhlo, že vědecký základ tvrzení spotřebitelů a zdravotnických pracovníků o kojeneckou výživu je slabý. 1 2 3 4 5 6 Obavy zahrnují riziko předpojatosti ve vědeckých důkazech, které jsou základem těchto tvrzení, a selektivní použití údajů na podporu tvrzení. Důkazy používané k podpoře tvrzení často zahrnují spíše abstrakty konferencí než recenzované příspěvky a post hoc analýzy nebo selektivní data spíše než předem určené analýzy nebo komplexní syntézy důkazů. 2 Tabulka 1uvádí několik příkladů špatně opodstatněných tvrzení. Naším prvním příkladem je částečně hydrolyzovaná dominantní formule syrovátkové bílkoviny, která po mnoho let nese nároky na sníženou ekzém nebo alergii na mléko v mnoha regionech na základě vybraných údajů z jednotlivých studií a dvou systematických přezkumů financovaných průmyslem v roce 2010. 19 20 Dva přísné a nezávislé systematické přezkumy následně nezjistily žádné důkazy, které by toto tvrzení podpořily, av roce 2016 dospěl Výbor pro potravinové standardy UK pro toxicitu k závěru, že „neexistuje důkaz, že hydrolyzovaná receptura brání ekzému nebo alergii na mléko“. 13

Jedním z nejčastějších tvrzení ve Spojených státech je to, že polynenasycené mastné kyseliny v kojenecké výživě zlepšují kognitivní vývoj. Toto tvrzení je založeno na vyhodnocení podmnožiny výsledkových opatření u méně než 150 účastníků jedné zkoušky. Naopak Cochraneův přehled v roce 2017, který zjistil nedostatek jasného nebo trvalého přínosu, zahrnoval 11 studií s více než 1000 účastníky. 17 21

Pro mnoho produktů v různých regionech se uplatňují nároky na omezení pláče, koliky nebo jiných známek kojenecké úzkosti, často bez citování konkrétních vědeckých důkazů. Omezené důkazy z jednotlivých studií podporují dietní intervence při léčbě koliky, ale jak je shrnuto v přezkumu z roku 2018 v Cochrane, důkaz je řídký a má vysoké riziko zaujatosti, takže autoři Cochranova „nemohou doporučit žádný zásah“. 18

Regulace nároků na kojeneckou výživu
Zdravotní a výživová tvrzení pro kojeneckou výživu jsou regulována podobným způsobem jako jiné potravinářské výrobky, s některými dalšími požadavky na informace. 22 23 24 25 Regulační rámec pro tvrzení o potravinách je méně náročný než u léčivých přípravků a regulační předpisy pro uvedení na trh regulačními orgány často nejsou vyžadovány pro tvrzení o zdraví a výživě. Problematika průhlednosti klinických studií a zveřejňování úplných zpráv ze studií nebo datových souborů, které začínají získávat trakci ve vývoji léčiv, dosud nebyla plně vyřešena v souvislosti s údaji o potravinách. 26 Tento nedostatek regulačního dohledu vysvětluje rozšířenou přítomnost špatně opodstatněných nároků na kojeneckou výživu.

Doporučení WHO
Mezinárodní kodex marketingu mateřských mléčných náhrad Světové zdravotnické organizace a následná usnesení Světového zdravotnického shromáždění doporučují, aby se propagace kojenecké výživy nepropagovala veřejnosti, a uvádí, že informace pro zdravotnické pracovníky by měly být „vědecké a faktické“ ( rámeček 2 ). To není právně závazné a jen málo zemí svá doporučení plně uzákonilo. Propagace kojenecké výživy pro veřejnost, včetně používání údajů o zdraví a výživě, je ve většině zemí stále povolena. 6

Potravinové normy Codex
Codex Alimentarius je soubor potravinových standardů stanovených v rámci Organizace spojených národů pro výživu a zemědělství a WHO. Ty ovlivňují národní a regionální předpisy, ale nejsou právně závazné. Codex poskytuje seznam požadavků na složení kojenecké výživy. 27 Umožňuje do doplňkové kojenecké výživy přidávat volitelné složky, jako je DHA, pokud jsou běžně přítomny v mateřském mléce a mají odpovídající bezpečnostní testy. Společnost Codex nedoporučuje schvalování zdravotních a nutričních údajů souvisejících s těmito nepovinnými složkami v obchodě.

Národní a regionální předpisy
Většina regionů připouští některá tvrzení o kojenecké výživě bez regulačního přezkumu důkazů a umožňuje propagaci výživy pro veřejnost a zdravotnické pracovníky. V USA má většina štítků na výživu pro kojence alespoň jedno tvrzení o funkci složky ( tabulka 2 ). 21 Tito lidé nepotřebují povolení k uvedení na trh nebo nemusí splňovat „významnou vědeckou úroveň“ a jsou chráněni právem prvního dodatku na svobodu slova za předpokladu, že jsou pravdivá a nezavádějící. 28 Správa potravin a léčiv však může prošetřit tvrzení, aby se ujistila, že nejsou zavádějící. 2